Speţa publicata astazi pe blogul meu analizează un raport contractual între o Casă de asigurări de sănătate şi un distribuitor de medicamente, în sensul în care Casa a refuzat să plătească distribuitorului contravaloarea medicamentelor eliberate către asiguraţi peste valoarea de contract convenită de părţi.
Avind in vedere ca exista multi creditori care inca asteapta sa isi satisfaca creantele fata de Casa de Asigurari cred ca aceasta sentinta a Curtii de Apel Bucuresti, pronuntata in martie 2011 si facuta publica prin amabilitatea d-lui judecator Ion Popa de la Curtea de Apel Bucuresti, le va oferi curajul sa incerce sa isi recuperez banii prin mijloace proprii si sa nu mai spere la indeplinirea promisiunilor organelor administrative.
„Potrivit art. 34 din Constituţia României, dreptul cetăţenilor români la ocrotirea sănătăţii este garantat, Statul Român asumându-şi obligaţia prin acelaşi text constituţional să asigure sănătatea şi igiena publică dar şi să reglementeze prin legi specifice punerea în practică a normei fundamentale.
Prin Legea nr. 95/2006 au fost detaliate modalităţile şi condiţiile în care cetăţeanul să poată beneficia de asistenţă medicală dar şi de medicamentele necesare, inclusiv cele compensate valoric, total sau în parte, precum şi exigenţele distribuirii acestor medicamente către cetăţeni prin sistemul asigurărilor de sănătate.
Prin legea amintită, art. 208 al. 1-3, s-a statuat înfiinţarea sistemului de asigurări sociale „ca sistem de finanţare a ocrotirii sănătăţii populaţiei”, având printre obiectivele sale şi pe acela al „protejării asiguraţilor faţă de costurile serviciilor medicale în caz de boală, cu precizarea că „asigurările sociale sunt obligatorii”, la fel ca şi participarea, în sens de cotizare, din partea cetăţeanului român beneficiar.
Potrivit art .231-232 din aceeaşi lege a reformei în sănătate, „asiguraţii beneficiază de medicamente, cu sau fără contribuţii personale, pe bază de prescripţie medicală pentru medicamentele cuprinse în lista de medicamente eliberată de Ministerul Sănătăţii, Casa de Asigurări Sociale şi Colegiul Farmaciştilor din România”.
Art. 219 din Legea nr. 95/2006 stabileşte punctual obligaţiile pe care asiguratul trebuia să le îndeplinească pentru a beneficia de medicamente compensate iar art. 218 detaliază drepturile de care asiguratul beneficiază inclusiv cel privind medicamentele, fără nici o restricţie valorică ori cantitativă.
Normele constituţionale şi legale de mai sus au fost puse în practică prin numeroase hotărâri de guvern, ordine ale Ministerului Sănăţii sau ale Casei Naţionale de Asigurări Sociale prin care s-au reglementat contractele cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale, strategiile naţionale de sănătate, modul de finanţare, lista medicamentelor compensate, a serviciilor medicale cu sau fără contribuţie personală a asiguratului, etc.
Precizăm că în speţa de faţă nu s-a reclamat încălcarea vreunei condiţii legale sau de altă natură normativă de către distribuitorul de medicamente, reclamanta în cauză, ori de către asiguraţi, motivul refuzului de plată al sumelor de către pârâtă fiind doar depăşirea cuantumului valoric al contractului încheiat de părţi.
Parcursul legislativ de mai sus am considerat însă necesar a fi expus pentru a argumenta că raţionamentul pe care s-au bazat arbitrii pentru a respinge acţiunea, este greşit.
Sub un prim aspect vom analiza relaţia contractuală dintre părţi, respectiv cele două contracte ce fac obiectul litigiului încheiate sub nr. ……../2006 şi respectiv ……. (pag. 6-21 dos. fond).
În cadrul acestora părţile au stabilit anumite drepturi şi obligaţii reciproce, cele mai importante, prin raportare la speţă, fiind obligaţia reclamantei de a distribui medicamente asiguraţilor, corelativ cu obligaţia pârâtei de a acoperi plata acestora la o anumită valoare stabilită anual şi defalcată pe trimestre.
Arbitrii au apreciat greşit, cum arătam, că depăşirea valorii contractuale presupune încălcarea clauzelor stabilite de părţi şi au decis că pârâta nu poate fi obligată peste contractul încheiat cu reclamanta. Aparent art. 969 Cod civil privind convenţia părţilor justifică hotărârea arbitrală, dar contractul încheiat de părţi nu poate fi analizat, doar din perspectiva celor ce l-au încheiat având o natură juridică atipică, în sensul celor de mai jos.
Beneficiarul final al contractului, contract pentru care statul a creat un cadru normativ special de reglementare, este cetăţeanul. Acestui cetăţean care face dovada îndeplinirii condiţiilor legale (are calitate de asigurat, prezintă o prescripţie medicală, eliberată de un medic autorizat, etc.) nu i se poate refuza dreptul la medicaţie, opunându-i-se un contract în care nu este parte, încheiat de către terţii care, într-un fel sau altul, s-au angajat să îi împlinească dreptul constituţional şi legal.
În acest context, apreciem că valoarea stabilită de părţi, reclamanta şi pârâta, în contractul ce face obiectul litigiului de faţă, nu poate fi calificată decât ca o valoare estimativă, a cărei depăşire nu poate fi reţinută ca o încălcare a clauzelor contractului ci doar ca o depăşire a unei estimări iniţiale.
De altfel, raţionamentul de mai sus privind calificarea valorii contractului nu drept un plafon ci doar o estimare, se impune şi printr-o interpretare per a contrario a acestei clauze.
Astfel, dacă suma stabilită ar fi apreciată ca fiind fixă şi obligatorie, s-ar putea interpreta nu doar obligaţia distribuitorului de a o depăşi dar şi obligaţia sa de a o îndeplini, de a atinge acel prag valoric, ceea ce vădit, nu s-a urmărit prin încheierea contractului.
Calificarea valorii contractului drept estimare şi nu plafon, a fost confirmată în timp chiar de către pârâtă, prin încheierea actelor adiţionale şi prin acceptarea cutumiară a unor plăţi a sumelor pentru medicamente eliberate de farmacii peste valoarea contractuală, aspecte necontestate în speţa de faţă.
Acelaşi principiu estimativ a fost avut în vedere chiar de către Guvernul României, care prin H.G. nr. 1225/2008 a înţeles să elimine din contractele cadru clauza valorică, precizând în art. II alin. 1-2 că se va deconta contravaloarea medicamentelor „la nivelul realizat”, iar valoarea contractului „este orientativă”.
Actul normativ al Guvernului României nu face decât să pună de acord norma de aplicare cu normele legale şi constituţionale şi care, firesc de altfel, nu şi-au propus să previzioneze ori să limiteze cantitativ ori valoric starea de sănătate a populaţiei şi nevoia acesteia de medicamente,motiv pentru care atari limitări nu sunt prevăzute sau impuse prin normele legale invocate şi incidente în speţă.
Sub un al doilea aspect de analiză în baza căruia arbitrii au respins acţiunea, referitor la încălcarea art. 4 din Legea nr. 500/2002 a finanţelor publice, vom constata că legea amintită stabileşte, pe diversele sectoare de activitate ale societăţii, anumite limite de cheltuieli şi instituie condiţii imperative cu privire la executarea acestora.
Dar, vom constata în acelaşi timp că, pe de o parte, aceeaşi lege prevede posibilitatea unor rectificări bugetare de suplimentare a cheltuielilor în anumite domenii, iar pe de altă parte argumentul unei instituţii publice a Statului Român, de a nu împlini dreptul constituţional al cetăţeanului la ocrotirea sănătăţii din lipsa banilor, nu poate fi primit,în condiţiile obligării corelative a cetăţeanului la plata necondiţionată către bugetul statului a asigurării de sănătate.
Reiterăm concluziv că în speţa de faţă pârâta nu a refuzat plata medicamentelor eliberate peste valoarea contractuală din considerente de nelegalitate a eliberării acestora, ci numai pentru faptul depăşirii valorii contractuale, apărare care, din motivele arătate nu poate fi primită.
În altă ordine de idei, acceptarea punctului de vedere al pârâtei ar conduce la acceptarea din partea judecătorului, a unui tratament discriminatoriu faţă de asiguraţi, în funcţie de momentul îmbolnăvirii acestora.
Prin norme constituţionale, art. 16 din Constituţia României, dar şi internaţionale, art. 7 din Declaraţia Universală a Drepturilor Omului, art. 14 din Convenţia Europeană a Drepturilor Omului, este recunoscută egalitatea cetăţenilor în faţa legii şi interzisă discriminarea sub orice formă s-ar manifesta aceasta.
Aplicat la speţă, cetăţeanul asigurat are dreptul la beneficiile ocrotirii sănătăţii, indiferent de momentul la care apare această nevoie la începutul anului, al trimestrului sau al lunii şi independent de depăşirea sau nu al unui prag valoric stabilit de Statul Român cu distribuitorul de servicii medicale.
A accepta împlinirea dreptului cetăţeanului până la momentul atingerii unui prag valoric, dar a refuza în acelaşi timp împlinirea dreptului peste acel prag valoric, constituie vădit o discriminare a cetăţeanului care nu a avut „şansa” de a se îmbolnăvi în perioada şi în limitele acceptate la decontare.
Din această perspectivă, refuzul de a achita contravaloarea medicamentelor eliberată peste valoarea de contract nu constituie decât aparent o sancţiune a încălcării unei clauze contractuale, fiind în realitate o încălcare deliberată a dreptului la ocrotirea sănătăţii al asiguratului, care nu poate fi acceptată de judecător.
Pentru toate considerentele de mai sus, vom respinge apărarea pârâtei, vom admite în baza art. 366 Cod procedură civilă rap. la art. 364 lit. i Cod procedură civilă acţiunea în anularea Hotărârii arbitrale nr. 14/2010 şi vom obliga pârâta la plata sumei solicitate, 2.417.560,36 lei, cu titlu de contravaloare a medicamentelor eliberate de reclamantă în anul 2006, 1.105.052,18 lei şi anul 2007, 1.311.708,18 lei, asiguraţilor pârâtei”